Assegurança mèdica: essència, finalitat i tipus d'assegurança mèdica a la Federació Russa

2024 Autora: Howard Calhoun | [email protected]. Última modificació: 2023-12-17 10:21

La situació demogràfica, el canvi de prioritats del govern en l'àmbit de la despesa pressupostària ha fet augmentar el paper de les fonts privades de finançament de la salut. A tots els països on l'assegurança mèdica s'està desenvolupant intensament, apareixen productes individuals per protegir la vida i la salut dels clients. Rússia no és una excepció. Considereu els principals tipus d'assegurança mèdica a la Federació Russa.

Essència

Cal distingir entre els termes "medicament d'assegurança" i "assegurança mèdica". En el primer cas, parlem de la modalitat de finançament del sector sanitari, i en el segon, del tipus d'activitat. Considerem amb més detall la naturalesa i els tipus d'assegurança mèdica.

Aquest terme fa referència a una forma de protecció social de la població en l'àmbit de la salut. La seva finalitat és, en cas d'esdeveniment assegurat, facilitar als ciutadansl'oportunitat de rebre atenció mèdica a costa dels diners acumulats i de finançar procediments preventius. Els tipus d'assegurança mèdica són de protecció obligatòria i voluntària de la població.

L'essència d'aquest procés és la transferència de riscos associats a la pèrdua de salut (temporal o permanent) i la compensació dels costos associats a la seva restauració. El tracte amb l'assegurador es formalitza pel contracte. L'objecte és el risc de rebre les despeses derivades de la sol·licitud de l'atenció mèdica de l'assegurat a una institució mèdica. L'import de la contribució es calcula en funció de la probabilitat d'un esdeveniment assegurat, l'estat de salut del client, la seva edat i altres factors. Els subjectes són: ciutadans, assegurats, organització mèdica.

Els principis de funcionament de la medicina d'assegurances es fixen a nivell legislatiu:

• participació dels russos en programes d'assegurança mèdica obligatòria (CHI);
• volum i condicions de prestació d'assistència a la població en el marc de l'assegurança mèdica obligatòria;
• nombre de serveis gratuïts proporcionats;
• participació dels ciutadans de la República de Moldàvia en l'assegurança voluntària (VHI), que cobreix els serveis que superen el programa CHI;
• combinació de VHI i CHI.

Aspecte legal del problema

Els drets dels ciutadans en l'àmbit de l'assistència sanitària estan recollits a l'art. 41 de la Constitució de la Federació Russa i la llei "Sobre l'assegurança mèdica a la Federació de Rússia". Aquesta normativa estableix que tots els ciutadans tenen dret a l'atenció mèdica. A les institucions estatals i municipals, es presta gratuïtament, és a dir, a càrrec del pressupost,primes d'assegurances i altres ingressos. Els residents i no residents que resideixen al territori de la Federació Russa estan subjectes a CHI. És a dir, l'assistència sanitària ha de satisfer la necessitat de les persones de mantenir el nivell de salut, independentment de les seves capacitats materials.

Assegurança mèdica: tipus, diferències

Al territori de la Federació Russa, podeu emetre una pòlissa d'assegurança mèdica obligatòria, voluntària i internacional. Els tres tipus es diferencien en cost, qualitat i quantitat de serveis prestats. La política CHI és obligatòria per a totes les persones que resideixen al territori de la Federació Russa. Sense ell, només s'ofereix atenció mèdica d'urgència gratuïta. Si l'asseguradora vol rebre el volum de serveis en major quantitat o millor qualitat, adquireix una pòlissa VHI. Els turistes que viatgen fora del territori de la Federació Russa han de contractar una assegurança internacional.

CMI

El risc de discapacitat fa referència a riscos que estan fora del control de l'individu però que generen costos importants. No afecten només els ciutadans individuals, sinó la societat en el seu conjunt. Està interessat en mantenir la salut de tots els membres.

L'assegurança mèdica obligatòria és un tipus d'assegurança social. Garanteix protecció en cas de mal altia a totes les persones per igual. L'assegurança mèdica obligatòria és un tipus de protecció patrimonial que ofereix a tots els ciutadans, independentment del sexe, l'edat i la situació social, la igu altat d'oportunitats per rebre atenció mèdica. S'implementa mitjançant un sistema de fons (Federal,territorial) i organitzacions especialitzades. Aquests últims realitzen operacions de MHI amb caràcter no comercial. Les asseguradores són intermediaris entre fons i institucions que presten serveis als ciutadans. L'organització i el control de tot el sistema es duen a terme a través de fundacions: institucions sense ànim de lucre que operen d'acord amb la legislació de la Federació Russa.

CHI es finança amb primes d'assegurança (deduccions de l'impost únic per un import del 3,6%), pagaments del pressupost. En aquest sistema, els empresaris actuen com a asseguradores, que han de celebrar contractes a favor dels empleats, dels empresaris individuals i dels organismes governamentals a tots els nivells.

Política CMI

Aquest document certifica el dret d'un ciutadà de la Federació Russa a rebre atenció mèdica gratuïta en el marc del programa. Conté informació sobre el propietari de la pòlissa, el número del contracte amb la companyia d'assegurances, una marca adjunta a una clínica concreta.

Pots emetre una pòlissa a qualsevol companyia d'assegurances inclosa al registre CHI. Opera a tot el territori de la Federació Russa. En cas de canvi de nom complet, lloc de residència, dades documentals o qualsevol inexactitud, la pòlissa s'ha de tornar a emetre en el termini d'un mes. Heu d'informar la companyia d'assegurances per escrit sobre la pèrdua de la pòlissa i, a continuació, procedir al procediment de substitució.

Programes de servei

El volum i les condicions per a l'obtenció de l'assistència garantida es fixen mitjançant un document especial. El programa bàsic està desenvolupat pel Ministeri de Sanitat i aprovat pel govern. En ellaels programes territorials es desenvolupen sobre la base. Indiquen els principals tipus d'assegurança mèdica, la quantitat i la qualitat dels serveis prestats, l'estructura tarifaria, les formes de pagament de l'assistència. Els drets de les persones assegurades a rebre CHI són els mateixos a tot el territori de la Federació Russa.

El programa bàsic ofereix atenció mèdica primària sanitària, preventiva i especialitzada a persones amb les següents mal alties:

• infecciós, paràsits (excepte mal alties venèries, tuberculosi i sida);
• càncer, pell, mal alties del sistema endocrí;
• malnutrició, treball del sistema nerviós i genitourinari;
• mal alties del sistema circulatori;
• mal alties dels ulls, l'oïda i les vies respiratòries;
• ferits;
• mal alties del sistema musculoesquelètic;
• anomalies congènites en adults;
• sistema immunitari deteriorat;
• anomalies cromosòmiques;
• embaràs, part i avortament.

El programa territorial inclou:

• llista de mal alties i tipus d'assistència prestada als ciutadans amb càrrec als crèdits pressupostaris i fons del fons territorial de l'assegurança mèdica obligatòria;
• el procediment per proporcionar atenció mèdica a determinades categories de la població;
• llistes de medicaments i productes mèdics vitals, sense els quals és impossible prestar atenció mèdica;
• llista de medicaments que es dispensen amb recepta gratuïta o amb un descompte del 50%;
• llista d'organitzacions que hi participenen implementació del programa.

Les organitzacions mèdiques que participen en el programa territorial poden oferir serveis de pagament:

1. En condicions diferents de les previstes pel programa, inclòs a petició del client:

• establiment d'un lloc d'observació mèdica individual per al tractament hospitalari;
• ús de drogues no essencials.

2. Proporcionant serveis de manera anònima.

3. No residents, apàtrides que no tenen una pòlissa de CHI.

4. Quan l'assegurat sol·liciti de manera autònoma, llevat dels casos d'urgència, assistència especialitzada.

Els serveis de pagament es proporcionen per sobre dels volums garantits de CHI. El contracte prescriu els tipus i volums d'atenció mèdica, que es proporciona gratuïtament. La negativa a celebrar un contracte no hauria de ser un motiu per reduir la qualitat o la quantitat dels serveis prestats en el marc del programa estatal.

Assegurança mèdica voluntària

Per rebre serveis mèdics superiors al mínim establert, cal emetre una pòlissa VHI. S'elabora un acord entre el client i l'entitat asseguradora, segons el qual, a canvi de la prima pagada, l'asseguradora es compromet a finançar les despeses de tractament d'una mal altia o lesió traumàtica.

En funció de la forma de pagament, es distingeixen els següents tipus d'assegurança mèdica voluntària: primària i addicional. En el primer cas, estem parlant de pagar els costos del tractament (és a dir, diners en mans de l'asseguradora).no reben). Addicionalment, l'assegurança preveu el pagament de tràmits no inclosos en el CHI (tractaments experimentals, serveis dentals i protèsics, tractament del càncer, etc.), i els costos indirectes (pèrdua de guanys per discapacitat, permís parental, etc.).

VHI es pot fer de manera individual o col·lectiva. La segona opció és més popular a tot el món. En aquest cas, l'assegurat és l'empresa (empresari) i l'assegurat són els seus empleats. D'acord amb l'acord, els ciutadans poden rebre assistència mèdica quan es donen determinades circumstàncies. Aquests tipus d'assegurances de salut a la Federació de Rússia funcionen de manera voluntària. És a dir, la pòlissa es compra a petició del client, i no sense f alta.

Pagaments

Les tarifes de l'IVH es calculen a partir d'estadístiques mèdiques, indicadors demogràfics bàsics (esperança de vida, mortalitat), morbiditat i taxes d'hospitalització. El pagament depèn de la durada del contracte. Per a una pòlissa anual, les tarifes es calculen en funció de la pertinença de l'assegurat a un grup d'edat determinat. Els pagaments es fan a partir de les aportacions corrents. Les tarifes dels contractes a llarg termini tenen en compte no només l'edat, sinó també els factors demogràfics, les estadístiques de morbilitat durant la vigència del contracte. Les contribucions financen els pagaments actuals i formen reserves per a pagaments futurs.

Tarifes

Assegurança mèdica, la finalitat, els tipus de les quals erenconsiderades anteriorment, estan destinades a protegir els interessos patrimonials de les persones en cas de discapacitat. Però el VHI està subjecte a persones les característiques de salut individuals de les quals difereixen de les característiques mitjanes i la probabilitat de l'aparició de la mal altia és més alta.

Les tarifes d'aquestes polítiques són molt diferenciades. S'ajusten als grups següents en funció dels resultats de l'examen mèdic:

• Grup 1: individus pràcticament sans que no tenen una heretat carregada. Hi ha nens, refredats, apendicitis, hèrnies; sense mals hàbits; no treballa en indústries perilloses.
• Grup 2 - persones amb un major risc de desenvolupar una mal altia, agreujada per l'herència amb diabetis, mal alties cardiovasculars, renals i biliars, mal alties mentals. Hi ha antecedents de traumatisme craniocerebral; tenir mals hàbits; treballant amb condicions de producció nocives.
• Grup 3: persones sanes amb mal alties cròniques; abusar de begudes alcohòliques, prendre tranquil·litzants; pateix neurosi, hipertensió, mal altia de l'artèria coronària sense angina de pit.

Les tarifes es diferencien per tots aquests indicadors i es calculen per separat per a cada direcció.

Infraccions de drets

Tots els tipus d'assegurança mèdica considerats funcionen segons els mateixos principis. Si es revela un d'aquests fets, es considera vulnerat el dret dels ciutadans a rebre atenció mèdica de qualitat:

• il·legalrecollida per part del personal mèdic de fons per prestar assistència en les quantitats previstes pel programa estatal;
• recaptació il·legal de fons a la caixa de les institucions mèdiques per oferir assistència, emetre referències, receptes de medicaments;
• adquisició de medicaments i productes mèdics de la llista aprovada pels programes a costa dels pacients;
• incompliment de les condicions d'atenció mèdica;
• negativa a prestar assistència en virtut de l'assegurança mèdica obligatòria.

Podeu obtenir informació detallada sobre quins tipus d'assegurances mèdiques hi ha disponibles en una regió concreta a l'empresa, al Fons Territorial CHI, al Comitè de Salut.

Pràctica internacional

L'accessibilitat dels serveis de salut és un tema clau a qualsevol país. Els tipus prioritaris d'assegurança mèdica depenen en gran mesura de les tradicions històriques. Als EUA, tots els tipus d'assegurances de salut es financen amb contribucions voluntàries. La majoria dels països no tenen un programa de finançament públic. Per a ells, el VHI és una necessitat absoluta. Les persones grans i pobres participen en programes estatals. Però per a totes les persones ocupades, els empresaris paguen per la pòlissa VMI. El Regne Unit té un Servei Nacional de Salut. Les polítiques VHI estan dissenyades de manera que els clients puguin pagar per tractaments quirúrgics no programats o millorar la qualitat dels serveis mèdics. En alguns països, al mercat secundari s'estan desenvolupant tipus d'assegurances de salut per als ciutadans, destinades a pagaments addicionals que no estan coberts per una pòlissa habitual. Programes a Europasuport estatal. Però la font més important de finançament són les pòlisses d'assegurança obligatòries.